安心财产保险有限责任公司重大疾病医疗保险条款

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总则

第一条   本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条   具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他自然人、法人均可作为本保险合同的投保人。

第三条   符合本保险合同约定年龄且满足下列条件之一的自然人均可作为本保险合同的被保险人：

（一）投保时身体健康，能正常工作或正常生活；

（二）存在健康问题，经保险人同意承保。

被保险人续保的，续保生效日的年龄最高为100周岁（含）。

第四条   除另有约定外，本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条   投保人首次投保或非续保本保险时，除另有约定外，自本保险合同生效之日起九十日（含）为等待期，续保或者因意外伤害导致罹患本保险合同所约定的重大疾病而进行治疗的无等待期。

若被保险人在等待期内罹患本保险合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），无论治疗是否在等待期内，保险人均不承担给付保险金的责任，并将无息退还投保人所缴纳的全部保险费，本保险合同终止。

第六条   本保险合同的保险责任包括“社保目录内重大疾病医疗保险金”、“恶性肿瘤指定药品费用保险金”，如下：

（一）社保目录内重大疾病医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后初次确诊罹患本保险合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：

1.社保目录内重大疾病住院医疗保险金

被保险人因罹患本保险合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），经医院专科医生诊断必须住院治疗的，对其住院期间实际支出的合理且必要的、符合被保险人社会基本医疗保险所属地主管部门可报销标准的重大疾病住院医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付社保目录内重大疾病住院医疗保险金。

对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内（含第三十日）的非恶性肿瘤的重大疾病住院治疗，保险人仍然承担给付保险金的责任，累计给付金额以保险合同中约定的保险金额为限。

2.社保目录内重大疾病特殊门诊医疗保险金

被保险人因罹患本保险合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），在医院进行特殊门诊治疗的，对其治疗发生的合理且必要的、符合被保险人社会基本医疗保险所属地主管部门可报销标准的重大疾病特殊门诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付社保目录内重大疾病特殊门诊医疗保险金。

重大疾病特殊门诊治疗包括：

（1）门诊肾透析；

（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

（二）恶性肿瘤指定药品费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本保险合同约定的恶性肿瘤的，对于其恶性肿瘤确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗恶性肿瘤相关的合理且必要的指定药品（详见附表一：恶性肿瘤指定药品清单）的费用，保险人在扣除约定的免赔额后，在保险金额范围内，按照约定医院范围及对应的给付比例给付恶性肿瘤指定药品费用保险金。如医院内没有相关必须药物，保险人对被保险人按照医嘱在正规有相关资质的药房购买的指定药品（详见附表一：恶性肿瘤指定药品清单）发生的费用同样承担保险责任。院外购药须符合药物临床用药规范，且单次就诊处方购药量不超过就诊后一个月的治疗用量。对于为未来治疗提前购买的药物和超出用药规范的重复购买，保险人不承担给付保险金的责任。

第七条   对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，保险人均按上述约定给付各项保险金，但各项费用的累计给付金额以各对应项的保险金额为限，各项费用的累计给付金额达到其对应项的保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止。

第八条   本保险合同中所指免赔额指在保险期间内应由被保险人自行承担、保险人不予赔付的部分。被保险人通过社会基本医疗保险、公费医疗和大病保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。本保险合同的免赔额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。 

第九条   本保险适用医疗费用补偿原则。保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等途径获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。

保险人按照以下公式在保险金额及约定医院范围内给付相应的保险金：