众惠财产相互保险社

个人重大疾病医疗保险（D款）条款

总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 保险人

本合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。

第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除本合同另有约定外，凡符合本社承保条件的自然人可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条 保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期（释义一，因意外伤害事故导致的本合同约定的重大疾病无等待期，续保无等待期）后经医院（释义二）初次确诊（释义三）罹患本合同约定的重大疾病（释义四），并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或本社认可的医疗机构接受治疗的，本社对下述费用，按照本合同的约定承担给付医疗保险金的责任：

1.住院医疗费用

指被保险人经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病必须接受住院（释义五）治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理（释义六）的治疗重大疾病住院医疗费用，包括床位费（释义七）、膳食费（释义八）、护理费（释义九）、重症监护室床位费（释义十）、诊疗费（释义十一）、医事服务费（释义十二）、检查检验费（释义十三）、治疗费（释义十四）、药品费（释义十五）、手术费（释义十六）、救护车使用费（释义十七）等。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，本社在保险金限额内继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

2.特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受本合同约定的重大疾病特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗重大疾病特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）化学疗法（释义十八）、放射疗法（释义十九）、肿瘤免疫疗法（释义二十）、肿瘤内分泌疗法（释义二十一）、肿瘤靶向疗法（释义二十二）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

对于以上费用，本社对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。本社累计给付之和以本合同约定的重大疾病医疗保险金的保险金额为限，当本社累计给付金额达到保险金额时，本社对被保险人的保险责任终止。

被保险人在等待期内，初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，本社不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本合同终止。

第七条 健康管理服务

在保险期间内，保险人或保险人委托的服务机构可以为被保险人提供健康咨询、慢病管理、就医服务等健康管理服务，具体服务内容详见《健康管理服务手册》（释义二十三）。是否包含健康管理服务由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，未在保险单中载明的不产生任何效力。

责任免除

第八条 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，本社不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意或重大过失自致伤害，或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶（释义二十四）或者驾驶无有效行驶证（释义二十五）的机动交通工具；

（七）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

（八）生物污染、化学污染、核爆炸、核辐射或核污染；

（九）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技活动，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，包括但不限于：潜水（释义二十六）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义二十七）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义二十八）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技（释义二十九）表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险（释义三十）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（十）被保险人分娩（含剖腹产）、流产、不孕不育治疗、人工受精、怀孕（含宫外孕）、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（十一）被保险人患精神性疾病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）；