个人重大疾病医疗保险(D款)条款

2021-01-29 11:39:14 作者: -

除本合同另有约定外,投保人在保险人允许的缴费延长期内未补缴当期应缴保险费的,本合同在上期保费对应的保障期满日24时终止,终止之日后(含缴费延长期内)发生的任何保险事故,保险人不承担保险责任。

第十九条 如实告知义务

订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。

第十二十条 住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达投保人

投保人同意,若投保人委托或事实上依靠保险代理人签收保单或其他文件的,保险人向保险代理人送达有关文件的,视为同时已经向投保人送达,各项送达的文件对投保人产生法律约束力。

第二十一条 职业或工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并退还未满期保险费(释义三十四)。

被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的,且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,并自其职业或工种变更之日起,本合同终止,保险人退还未满期保险费。

第二十二条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄,按照法定身份证件登记的出生日期所计算出的周岁(释义三十五)年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:

(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期保险费。

(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十三条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并说明事故发生的原因、经过和损失情况。

投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力(释义三十六)而导致的迟延。

保险金申请

第二十四条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)理赔申请书;

(二)保险单或其他保险凭证;

(三)保险金申请人的有效身份证件;

(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;

(五)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(七)保险金作为被保险人遗产时,须提供可证明合法继承权的相关权利文件;

(八)受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金,但在实际领取保险金前身故,保险金将作为其遗产,由保险人向其合法继承人给付。

保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

争议处理和法律适用

第二十五条 争议处理

因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向有管辖权的中华人民共和国人民法院提起诉讼