众惠财产相互保险社老年人重大疾病医疗保险（普惠款）条款

注册号：C00022132512020102617762

总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 保险人

本合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。

第三条 投保人

（一）具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。或

（二）对被保险人有保险利益的特定团体。“特定团体”指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

第四条 被保险人

除本合同另有约定外，凡符合本社承保条件的能正常工作、生活的自然人可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条 保险责任

（一）重大疾病医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义一）事故或在等待期（释义二，续保无等待期）后经医院（释义三）初次确诊（释义四）罹患本合同约定的重大疾病（释义五），并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或本社认可的医疗机构接受治疗的，本社对下述费用按照本合同约定承担给付重大疾病医疗费用保险金的责任：

1.住院医疗费用

被保险人经医院诊断必须接受住院（释义六）治疗时，被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理（释义七）的、符合当地基本医疗保险（释义八）管理机构规定的基本医疗保险范围内的住院医疗费用以及乙类自负部分（释义九）的住院医疗费用，包括床位费（释义十）、膳食费（释义十一）、护理费（释义十二）、诊疗费（释义十三）、医事服务费（释义十四）、检查检验费（释义十五）、治疗费（释义十六）、药品费（释义十七）、手术费（释义十八）、救护车使用费（释义十九）等。

到本合同满期日时，被保险人未结束本次非恶性肿瘤的重大疾病住院治疗的，本社在本项保险金限额内继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的重大疾病住院医疗费用。

2.特殊门诊医疗费用

被保险人在医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，需个人支付的、必需且合理的、符合当地基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的特殊门诊医疗费用以及乙类自负部分的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤（释义二十）治疗费，包括化学疗法（释义二十一）、放射疗法（释义二十二）、肿瘤免疫疗法（释义二十三）、肿瘤内分泌疗法（释义二十四）、肿瘤靶向疗法（释义二十五）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

（二）恶性肿瘤特种药品医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期（续保无等待期）后在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院或本社认可的医疗机构专科医生（释义二十六）初次确诊罹患恶性肿瘤，对于治疗该恶性肿瘤发生的且同时满足以下条件的特种药品（释义二十七）费用，本社根据本合同的约定给付恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金。

本合同恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金的给付须同时满足以下要求：

1．初次确诊罹患恶性肿瘤时间在保险期间内且在等待期后；

2．属于原发性恶性肿瘤，原发于其他器官组织而浸润、转移的恶性肿瘤不在保障范围内；

3．用于治疗恶性肿瘤的特种药品处方（释义二十八）是由医院专科医生开具的、且为被保险人当前治疗必需且合理的药品，且每次的处方剂量不超过1个月；

4．处方中所列明的特种药品属于本社指定的药品清单（释义二十九）中的药品；

5．处方中所列明的特种药品是在医院或本社指定或认可的药店（释义三十）购买的药品；

6．在本社指定或认可的药店购买的特种药品须符合本合同第八条“恶性肿瘤药品处方审核及购药流程”的约定。

对不能同时满足上述要求的特种药品费用，本社不承担给付恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金的责任。

对于以上两类费用，本社对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。重大疾病医疗费用保险金、恶性肿瘤特种药品医疗费用保险金以本合同约定的保险金额为限，若上述某项保险金累计给付金额之和达到本合同约定的该项保险金额时，本社对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在本合同保险期间届满前180天内（含）经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，如果在本合同保险期间届满之日恶性肿瘤治疗仍未结束的，本社对于被保险人在保险期间内发生的保险事故在各项保险金额限额内继续承担本合同约定的保险责任，最长不超过自初次确诊罹患恶性肿瘤之日起（含当日）180天（含第180天）。