众惠财产相互保险社

恶性肿瘤特定药品费用医疗保险（A 款）条款

 

总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 保险人

本合同的保险人为众惠财产相互保险社（以下简称“本社”或“保险人”）。

第三条 投保人

本合同的投保人为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除本合同另有约定外，凡符合本社承保条件的自然人可作为本合同的被保险人。

第五条 受益人

除本合同另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

 

保险责任

第六条 保险责任

在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期（释义一）后经医院（释义二）专科医生（释义三）初次确诊（释义四）患恶性肿瘤（释义五），对被保险人治疗该恶性肿瘤所实际发生的满足规定条件的特定药品（释义六）费用（以下简称“满足条件的药品费用”）， 保险人按照本合同约定给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金，累计给付的恶性肿瘤特定 药品费用医疗保险金以保险单中载明的保险金额为限，当达到保险单载明的保险金额时，保险责任终止。

被保险人首次投保或非按期续保（视为重新投保）本合同时，在等待期内，被保险人经医院专科医生初次确诊患恶性肿瘤的，保险人不承担给付保险金的责任，本合同效力终止，首次投保的，保险人应向投保人退还已交保险费，非按期续保的，退还续保当期保险费。

被保险人首次投保或非按期续保本保险，在等待期后初次确诊罹患恶性肿瘤，保险人承担给付恶性肿瘤特定药品医疗保险金责任至保险期间届满。

保险期间届满时恶性肿瘤的治疗仍未结束，除另有约定外，保险人继续承担给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金责任，并以被保险人初次确诊罹患恶性肿瘤之日起 365 天为限。

满足规定条件的恶性肿瘤特定药品费用指须同时满足以下条件：

（1）        该药品处方（释义七，以下简称“处方”）须由医院专科医生开具，且符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

（2）        初次确诊罹患恶性肿瘤时间在保险期间内且在等待期后；

（3）        用于治疗恶性肿瘤的药品处方中所列明的药品属于保险人指定的药品清单（释义八）中的药品，具体的药品清单将在保险单中载明；

（4）        须在保险人指定或认可的药店（释义九）购买上述处方中所列药品；

（5）       在保险人指定或认可的药店购买的药品须符合本合同第八条“院外药房直付用药流程”的约定；

（6）        每次处方剂量不超过 1 个月。

对不满足上述任何一项条件的药品费用，保险人不承担给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的责任。

第七条 补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、工伤保险、公费医疗、工作单位、其他政府机构或者社会福利机构、保险人在内的任何商业保险机构、公益慈善机构、第三方责任人等）获得本合同责任范围内医疗费用补偿，则本社仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金包括社保目录外药品费用（释义十）保险金及社保目录内药品费用（释义十一）保险金（以购药时药品属于社保目录内或社保目录外为标准）。除本合同另有约定外，本社按以下约定进行赔付：

1、社保目录外药品费用

被保险人发生的社保目录外恶性肿瘤药品费用在扣除从其他途径已获得的社保目录外恶性肿瘤药品费用补偿后，本社按照 100%的给付比例进行赔付。

2、社保目录内药品费用

（1）         若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，并且以基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算，已从基本医疗保险、公费医疗获得药品费用补偿，发生的社保目录内药品费用在扣除从其他途径已获得的社保目录内恶性肿瘤药品费用补偿，本社按照 100% 的给付比例进行赔付。

（2）         若被保险人以未参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，并且以非基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算，发生的社保目录内药品费用在扣除从其他途径已获得的社保目录内恶性肿瘤药品费用补偿，本社按照 100%的给付比例进行赔付。

（3）         若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算，本社对被保险人发生的社保目录内药品费用在扣除从其他途径已获得的社保目录内恶性肿瘤药品费用补偿后，本社按照 60%的给付比例进行赔付。

第八条 院外药房直付用药流程

在本合同有效期内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤，在该恶性肿瘤的治疗过程中，根据医院专科医生开具的用于治疗该恶性肿瘤的药品处方购药的， 如果被保险人在就诊医院外购买药品处方中所列明的药品，且该药品属于本合同保险计划 表中所列的药品清单，则被保险人或受益人须进行院外药房直付用药申请：

（一）购药申请

在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的药品，必须先进行购药申请。