被保险人作为申请人向本社提交恶性肿瘤药品购药申请，并按照本社的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医院专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。

如果申请人未提交购药申请或者申请审核未通过，本社不承担给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的责任。

（二）药品处方审核

在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的药品须进行药品处方审核。

本社安排指定的第三方服务商（释义十二）进行药品处方审核。对于药品处方审核中，申请人提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核要求的，或者被保险人医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具的，本社有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

如果申请人的药品处方审核未通过，本社不承担给付恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金的责任。

（三）药品自取、送药上门服务

送药上门服务仅限在保险人指定或认可的药店购买保险人指定的药品清单中的药品。

药品处方经本社指定的第三方服务商审核通过后，申请人须从保险人指定或认可的药店名单中选定购药药店，经本社指定的第三方服务商提供购药凭证（释义十三）后，申请人须在购药凭证生成后的 30 日内完成到店自取或送药上门服务预约，取药时需提供药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件。

 

责任免除

第九条 对于被保险人因以下任何情形而发生的恶性肿瘤特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）既往症（释义十四）；

（二）等待期内初次确诊罹患恶性肿瘤；

（三）被保险人曾经或正在使用大剂量的镇静安眠药、迷幻药、主动吸食或注射毒品、违禁药物，有麻醉、酒精或药物滥用成瘾；

（四）任何职业病、遗传性疾病（释义十五）、先天性癌症（BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综合症即Li- Fraumeni综合症）、先天性畸形、变形或染色体异常（释义十六）（以世界卫生组织颁布的

《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（五）被保险人接受实验性治疗（即未经科学或医学认可的医疗），或接受未被治疗所在地卫生行政部门批准的治疗；

（六）未从医院或保险人指定或认可的药店购买的药品；

（七）在本社指定的药店购买药品时，恶性肿瘤特定药品院外药房直付用药申请未审核通过或恶性肿瘤特定药品院外药房直付用药范围外的费用；

（八）经保险人审核，药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；

（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（十）在中国大陆境外（释义十七）的国家或者地区接受治疗；

（十一）被保险人已对申领药品产生耐药且疾病发生进展，其继续使用耐药（释义十八） 药品产生的费用；

（十二）相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的恶性肿瘤（无论一种或者多种）有效；

（十三）被保险人感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）（释义十九）期间；

（十四）被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗，进行基因测试以鉴定恶性肿瘤的遗传性， 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。

 

保险金额

第十条 本合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

 

保险期间

第十一条 本合同的保险期间以保险单中载明的为准，最长不超过一年。

 

保险人义务

第十二条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款， 保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

投保人同意，若投保人委托或事实上依靠保险代理人（包括保险经纪人、保险兼业代理人，下同）代为办理投保事宜的，保险人向保险代理人说明格式条款的，视为同时已经向投保人进行了说明，该种说明对投保人产生法律约束力。

第十三条 签发保险单义务

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 补充索赔证明和资料的通知义务

保险人认为保险金申请人（释义二十）提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条 核定、赔付义务

保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后， 对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。