众惠财产相互保险社团体重大疾病医疗保险(A款)条款

2021-04-14 17:10:05 作者: -

上述约定,不包括因不可抗力(释义三十六)而导致的迟延。

保险金申请

第二十六条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)理赔申请书;

(二)保险单或其他保险凭证;

(三)保险金申请人的有效身份证件;

(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;

(五)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(七)保险金作为被保险人遗产时,须提供可证明合法继承权的相关权利文件;

(八)受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金,但在实际领取保险金前身故,保险金将作为其遗产,由保险人向其合法继承人给付。

保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

争议处理和法律适用

第二十七条 争议处理

因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向有管辖权的中华人民共和国人民法院提起诉讼

第二十八条 法律适用

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门、台湾地区法律)。

保险合同的解除、终止

第二十九条 合同解除

在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同变更申请书;

(二)保险单或其他保险凭证;

(三)投保人身份证明。

投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请材料之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期保险费。

第三十条 合同的自动终止

发生下列情形时,本合同自动终止:

(一)保险合同期满;

(二)因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。

被保险人在其保险期间内身故,或者被保险人的保险期间届满,保险人对该被保险人的保险责任终止。

释  义

一、等待期:指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由本社和投保人在投保时约定并在保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,本社不承担给付保险金的责任。

二、医院:指在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部,但不包括主要作为体检、诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

三、初次确诊:指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。

四、重大疾病:本合同约定的重大疾病如下:

(一)恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释义三十七,涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

2.TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。