众惠财产相互保险社恶性肿瘤特定药品费用医疗保险(A款)条款

2021-04-14 17:07:39 作者: -

注:1.本社保留对药品清单进行变更的权力。药品清单变更将在本社官网公示。

2.药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3.上述药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

九、保险人指定或认可的药店:经本社审核认可,能够满足下列全部条件,为被保险人提供恶性肿瘤药品处方审核、购药或配送服务的药店,具体以本社提供的名单为准。

(1)取得国家药品经营许可证、GSP认证;

(2)具有完善的冷链药品送达能力;

(3)提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务;

(4)该药店内具有药师等专业人员提供服务;

(5)具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的、由大型医药公司经营的全国性连锁药店。

十、社保目录外药品费用:满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方开具时的有效版本为准)的药品所发生的费用。

十一、社保目录内药品费用:满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方开具时的有效版本为准)的药品所发生的费用。

十二、第三方服务商:本社授权的为保险用户提供处方审核及药事服务的机构。

十三、购药凭证:保险理赔审核通过之后,第三方服务商通过平台派发给用户可用于在第三方服务商合作药房领取保险赔付药品的凭证。

十四、既往症:指在本合同生效日之前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:

(1)本合同生效日之前,医生已有明确诊断;

(2)本合同生效日之前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

(3)本合同生效日之前发生,医生已有明确诊断,但未予治疗;或者未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在。

十五、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变(或畸变)所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

十六、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

十七、中国大陆境外:指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

十八、耐药:指以下两种情况之一: 

1.实体肿瘤病灶按照 RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。 

2.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构(包括:中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液 肿瘤专业委员会、国家卫计委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范,通过骨髓形态学、流式细胞仪、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。

十九、感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS)艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

二十、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

二十一、未满期保险费:若保险费为一次性支付的:未满期保险费=保险费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间天数,经过日期不足一日的按一日计算;若保险费为分期支付的:未满期保险费=当期保险费×(1-m/n),其中,m为当期已生效天数,n为当期天数,经过日期不足一日的按一日计算。

二十二、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄,自出生之日起为0周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

二十三、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

二十四、有效基因检测报告:指由三级公立医院或本社认可的基因检测机构出具的基因检测报告,包含患者基本信息、基因检测结果和用药建议。本社认可的基因检测机构清单将在官网进行披露,变更将在官网进行公示。