本人声明及授权如下：
 

1、本人承诺自愿作为被保险人参加北京万户良方科技有限公司（作为投保人）向 安心财产保险有限责任公司（“保险公司”）投保的保险计划（“本保险计划”）。本人已阅读本保险计划的产品的《安心财产保险有限责任公司重大疾病医疗保险条款》，知晓各项保险责任、同意遵守，并接受由此产生的法律后果。凡由本授权书委托引发的法律责任或一切纠纷由本人承担。
 

2、本人承诺所填写的信息真实有效，因提供信息与实际情况不符而产生的一切后果由本人承担。
 

3、本人授权投保人或保险公司在进行任何承保、理赔及其他相关保险业务事项时，均可向医院、医生、诊所、体检机构、保险公司、保险公估公司、必要合作方在内的任何组织和机构查阅、调取与本人有关的资料，并可索取相关证明。基于保险业务的需要，以上各单位均可对各自持有的与本人有关的资料进行合理使用并向投保人或保险公司传递。
 

 4、本人确认如实告知个人健康情况，如未如实告知，北京万户良方科技有限公司有权终止本人保险保障，保险公司不承担赔付责任。
 

5、本人已了解在知道保险事件发生时应首先联系投保人，由投保人启动相关指导服务。本人如故意或过失未及时通知的，致使保险公司不承担或部分承担赔付保险金的责任，将由本人承担。