本人就本人父/母/配偶 作为会员参加 北京万户良方科技有限公司（以下称“万户良方”）的万户健康会员服务计划（“本计划”）事宜，作出如下授权和声明：

一、委托授权声明

本人已获得本人父/母/配偶（以下称“授权人”）授权，进行以下事项： 

1、代表授权人缴纳本计划项下的会员费（如有）；

2、代表授权人签订本计划《万户健康会员服务协议》（“会员服务协议”），进行本计划和/或会员服务协议的变更、终止事宜；

3、向万户提供授权人的个人信息和从万户获取授权人的个人信息；

4、代表授权人授权万户及相关保险机构在进行任何承保、理赔及其他相关保险业务事项时，均可向医院、医生、诊所、体检机构、保险公司、保险公估公司、必要合作方在内的任何组织和机构查阅、调取与本人有关的资料，并可索取相关证明。基于保险业务的需要，以上各单位均可对各自持有的与本人有关的资料进行合理使用并向投保人或保险公司传递；

代表授权人签订《万户健康会员保障授权书》（“授权书”），并代表授权人办理保险授权书项下保险的投保、保全、理赔和其他相关事宜；

5、代表授权人向万户如实告知授权人的健康信息，包括但不限于签订填写、签订《健康问询》，并确认本人向万户提供本人的健康信息为真实、全面的信息。

6、上述授权委托期限在会员服务协议或保险授权书项下保险合同终止（以晚发生者为准）时终止。

二、本人声明

1、本人同意接受上述委托，为上述委托的真实、有效性负责，并承担相应的法律责任；

2、本人已就《万户健康会员服务协议》中有关信息向授权人进行说明，并获得授权人确认如下：

1）授权人声明及确认，授权人自身或已授权代理人阅读本《授权委托及声明书》中所列的相关文件内容，知晓该等文件的各项约定并同意遵守该等约定。

授权人同意接受因签订本《授权委托及声明书》所产生的法律效果，并同意承担由本《授权委托及声明书》产生法律责任或一切纠纷由授权人承担，对代理人在本《授权委托及声明书》约定范围内实施的民事法律认为，授权人均予以认可；

2）授权人声明并确认，同意作为会员自愿参加万户为会员制定的本计划，同意作为被保险人参与重大疾病保障计划，由万户作为投保人向保险公司投保相应的团体保险。

3）授权人承诺并促使代理人向万户提交的所有信息均真实有效，因提供信息与实际情况不符而产生的一切后果由授权人承担。如授权人或代理人向万户提供的健康信息存在不真实、不全面的情况，授权人自愿承担相应的法律后果和法律责任，包括但不限于万户有权终止本计划或保险授权书项下的保险权益。