本人就本人父/母/配偶 作为会员参加 北京万户良方科技有限公司（以下称“万户良方”）的万户健康会员服务计划（“本计划”）事宜，作出如下授权和声明：

 一、委托授权声明

 本人已获得本人父/母/配偶（以下称“授权人”）授权，进行以下事项： 

1、代表授权人缴纳本计划项下的会员费（如有）；

2、代表授权人签订本计划《万户健康会员服务协议》（“会员服务协议”），进行本计划和/或会员服务协议的变更、终止事宜；

3、向万户提供授权人的个人信息和从万户获取授权人的个人信息；

4、代表授权人授权万户及相关保险机构在进行任何承保、理赔及其他相关保险业务事项时，均可向医院、医生、诊所、体检机构、保险公司、保险公估公司、必要合作方在内的任何组织和机构查阅、调取与本人有关的资料，并可索取相关证明。基于保险业务的需要，以上各单位均可对各自持有的与本人有关的资料进行合理使用并向投保人或保险公司传递；

代表授权人签订《万户健康会员保障授权书》（“授权书”），并代表授权人办理保险授权书项下保险的投保、保全、理赔和其他相关事宜；

5、代表授权人向万户如实告知授权人的健康信息，包括但不限于签订填写、签订《健康问询》，并确认本人向万户提供本人的健康信息为真实、全面的信息。

6、上述授权委托期限在会员服务协议或保险授权书项下保险合同终止（以晚发生者为准）时终止。

 二、本人声明

 1、本人同意接受上述委托，为上述委托的真实、有效性负责，并承担相应的法律责任；

2、本人已就《万户健康会员服务协议》中有关信息向授权人进行说明，并获得授权人确认如下：

1）授权人声明及确认，授权人自身或已授权代理人阅读本《授权委托及声明书》中所列的相关文件内容，知晓该等文件的各项约定并同意遵守该等约定。

授权人同意接受因签订本《授权委托及声明书》所产生的法律效果，并同意承担由本《授权委托及声明书》产生法律责任或一切纠纷由授权人承担，对代理人在本《授权委托及声明书》约定范围内实施的民事法律认为，授权人均予以认可；

2）授权人声明并确认，同意作为会员自愿参加万户为会员制定的本计划，同意作为被保险人参与重大疾病保障计划，由万户作为投保人向保险公司投保相应的团体保险。

3）授权人承诺并促使代理人向万户提交的所有信息均真实有效，因提供信息与实际情况不符而产生的一切后果由授权人承担。如授权人或代理人向万户提供的健康信息存在不真实、不全面的情况，授权人自愿承担相应的法律后果和法律责任，包括但不限于万户有权终止本计划或保险授权书项下的保险权益。

本人声明及授权如下：  

1、本人授权同意 北京万户良方科技有限公司（后称”万户良方“）为本人或与本人有可保利益的其他人投保万户健康保障项目（后简称“本产品”）条款名称：《众惠财产相互保险社团体重大疾病医疗保险(A款)条款》、《众惠财产相互保险社恶性肿瘤特定药品医疗保险(A款)条款》、《众惠财产相互保险社附加保险事故限制特约保险（2017款）条款》，同意万户良方将被保险人的个人信息（包括但不限于姓名、身份证号、手机号）向本次投保所必要的第三方提供。

2、万户良方已将投保相关事宜（包括但不限于保险条款、投保须知、重要告知等产品全部内容）明确告知本人，本人对该产品尤其是对健康告知、保险责任、保额、免赔约定、责任免除等内容完全知晓并理解。万户良方作为投保人为本人或与本人有可保利益的其他人投保该产品时所签署的一切文件及所提供的全部投保资料和信息，本人均同意并认可，由此在法律上产生的权利和义务均由本人依法享有和承担。除另有约定外，上述授权永不撤销。

3、本人授权投保人和保险公司在进行与本保险有关的承保、理赔及其他相关保险事项时，均可向医院、医生、诊所、体检机构、保险公司、保险公估公司、必要合作方在内的任何组织和机构查阅、调取与被保险人有关的资料，并可索取相关证明。基于保险业务的需要，以上各单位均可对各自持有的与被保险人投本产品有关的资料进行合理使用并向投保人或保险公司传递。

4、本人确认如实告知个人健康情况，如未如实告知，万户良方有权终止本人保险保障，保险机构不承担赔付责任。

5、本人已了解在保险事件发生时应首先联系投保人，由投保人启动相关指导服务。本人如故意或过失未及时通知的，致使保险公司不承担或仅承担部分赔付保险金责任的，将由本人自行承担。